ALTHENA — Fiche de renseignement site vidéoprotégé

Déclaration de site

Fiche de renseignement — Site vidéoprotégé à déclarer

Merci de compléter l'ensemble des champs ci-dessous. Ces informations permettent de préparer votre dossier de déclaration en préfecture. Les champs écrits en rouge sont facultatifs et peuvent être laissés vides.

1 · Identification du site

SIRET (facultatif)

Nom commercial / Enseigne

Adresse du site vidéoprotégé

Adresse de réception de l'arrêté (ne pas remplir si identique)

2 · Responsable du dispositif

Nom

Prénom

Fonction

Tél. personnel

Mail

Numéro de téléphone pour l'affichette d'information du public (exercice du droit d'accès aux images — fixe si possible)

3 · Caractéristiques du dispositif

Nombre total de caméras

Intérieures — espace clientèle

Intérieures — espace privé

Extérieures filmant la voie publique

Extérieures ne filmant pas la voie publique

Nombre d'accès clientèle (portes)

Surface de l'espace clientèle (m² -Indispensable)

Durée de conservation des images (jours - Par défaut : 15)

Horaires d'ouverture du site

4 · Personnes habilitées à accéder aux enregistrements (en plus du responsable)

Personne 1 (responsable) *

Nom

Prénom

Fonction

Personne 2 (Nécessaire pour certaines préfectures)

Nom

Prénom

Fonction

Personne 3

Nom

Prénom

Fonction

Personne 4

Nom

Prénom

Fonction

5 · Images à joindre

Plan vierge du site

Plusieurs fichiers acceptés (photo ou PDF).

Plan d'implantation des caméras

Plusieurs fichiers acceptés (photo ou PDF).

Vues des caméras extérieures

Plusieurs photos acceptées.

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